黑龙江省哈尔滨市人民政府


哈尔滨市老年人权益保障办法


哈尔滨市人民政府令
第119号


　　《哈尔滨市老年人权益保障办法》，已经2004年8月11日市人民政府第25次常务会议通过，现予发布，自2004年10月1日起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
市长 石忠信
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2004年8月18日



哈尔滨市老年人权益保障办法





　　第一章 总 则

　　第一条 为保障老年人合法权益，发展老龄事业，提高社会养老保障水平，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《黑龙江省实施〈中华人民共和国老年人权益保障法〉条例》，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条 本办法适用于本市行政区域内老年人权益的保障。
　　第三条 本办法所称老年人，是指年满60周岁以上的公民。
　　第四条 老年人权益保障，坚持家庭保障与社会保障相结合、道德规范与法律约束相结合的原则，确保老年人在政治、经济、文化、卫生、社会和家庭生活等方面的合法权益。
　　第五条 老年人应当遵纪守法，遵守社会公德，履行法律、法规和规章规定的义务。
　　第六条 市老龄工作机构负责老年人权益保障工作，依照法律、法规规定履行职责，并组织实施本办法。
　　区、县（市）老龄工作机构负责本辖区内的老年人权益保障工作。
　　市有关行政管理部门按照各自职责权限，协同做好老年人权益保障工作。
　　第七条 保障老年人合法权益是全社会的共同责任。
　　机关、团体、企业事业组织应当按照各自职责，认真做好老年人权益保障工作。
　　社区居民委员会、村民委员会和依法设立的老年人协会应当反映老年人的意见和要求，维护老年人合法权益，为老年人服务。

　　第二章 家庭保障

　　第八条 赡养与扶养老年人主要依靠家庭。
　　第九条 老年人与配偶有互相扶养的义务。
　　老年人的婚生子女、非婚生子女、养子女、形成抚养关系的继子女，以及父母无力赡养或者父母死亡的有负担能力的孙子女、外孙子女有赡养老年人的义务。
　　由兄、姊扶养的弟、妹成年后，有负担能力的，对年老无赡养人的兄、姊有扶养的义务。
　　赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务。
　　第十条 赡养人不得以放弃继承权或者其他理由，拒绝履行赡养义务。
　　第十一条 赡养人应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务，保障老年人的生活标准不低于家庭其他成员，并照顾老年人的特殊需要。
　　第十二条 对单独居住的老年人，赡养人应当定期探望，并为其安排生活必需用品，承担必要的家务劳动。
　　赡养人居住在外地的，应当与单独居住的老年人经常保持电话、信函等联系，或者委托他人定期探望，及时了解老年人的生活、健康状况。
　　第十三条 对患病或者生活不能自理的老年人，赡养人应当承担护理义务；需要就医治疗的，赡养人应当及时安排治疗并提供所需医疗费用。
　　赡养人以及其他亲属不得要求老年人承担力不能及或者有害身体健康的劳动。
　　第十四条 赡养人有义务耕种、照管老年人承包或者自有的田地、林木和牲畜以及经营的其他副业，收益归老年人所有。
　　第十五条 老年人对自己的合法收入和其他财产，依法享有占有、使用、收益、处分的权利，赡养人或者其他亲属不得干涉。
　　赡养人或者其他亲属不得以任何理由侵占、私分、骗取或者强行索取老年人的财物。
　　第十六条 赡养人应当对无住房的老年人妥善安排住房，不得强迫老年人迁居条件低劣的房屋。
　　老年人与子女或者其他亲属共同出资购买、建造的房屋，老年人依法享有相应的房屋所有权。
　　赡养人或者其他亲属借用老年人房屋的，应当征得老年人的同意，并按照约定时间归还。
　　赡养人对老年人自有的房屋有维修义务。
　　第十七条 赡养人、家庭成员及其他亲属不得强迫或者采取哄骗等方式调换老年人的住房。
　　老年人自有或者承租的房屋，赡养人或者其他亲属不得侵占，不得擅自改变产权或者租赁关系。
　　房产等管理部门在办理老年人自有房屋权属的转移、变更、抵押、典当，或者承租公产房屋使用权的变更等手续时，应当当面征得老年人的意见，并取得书面材料；对行动不便的老年人，应当到老年人的住所取得书面材料或者办理相关手续。
　　第十八条 老年人有依法继承父母、配偶、子女或者其他亲属遗产的权利，有接受赠予的权利。
　　子女或者其他亲属不得转移、隐匿、侵占、抢夺应当由老年人继承的遗产。
　　第十九条 赡养人应当尊重老年夫妻共同生活的意愿，不得强行将老年夫妻分开赡养。
　　第二十条 老年人的子女或者其他亲属不得干涉老年人离婚、再婚和婚后的生活。
　　赡养人的赡养义务不因老年人的婚姻关系变化而消除。　
　　提倡老年人再婚前对个人财产进行公证。

　　第三章 社会保障和社会优待

　　第二十一条 市、区、县（市）财政部门应当有计划地增加对老龄事业的资金投入，将老年福利事业经费纳入财政预算，并采取有效措施保障经费的落实。
　　第二十二条 有关部门应当逐步完善老年人养老、医疗等社会保障制度，保障与改善老年人的基本生活。
　　医疗保险机构应当保障已参加医疗保险的老年人的医疗保险待遇，并采取有效措施予以落实。
　　任何单位不得拖欠、克扣或者挪用老年人的养老金或者医疗保险金。
　　第二十三条 医疗机构应当为老年人就医提供方便和优惠照顾，提倡设立家庭病床。
　　医疗机构应当有计划地为老年人义诊，组织保健讲座，开展咨询服务等活动。
　　第二十四条 农村老年人不承担义务工和劳动积累工；不承担筹资筹劳，以及“一事一议”所收取的费用。　
　　第二十五条 鼓励社会各方面投资、捐资兴办各类老年福利或者服务机构，以及老年福利或者服务设施。
　　对福利性或者非营利性的老年服务机构，按照国家规定免征企业所得税，以及老年服务机构自用房产、土地、车船的房产税、城镇土地使用税和车船使用税，使用的电、水、燃气按照居民或者民用价格标准计费。
　　有关部门应当按照规定对新建老年服务设施所收取的城市基础设施配套费等给予减免优惠。
　　第二十六条 区、县（市）、乡（镇）人民政府应当在辖区内设立老年活动中心。街道办事处、有条件的社区居民委员会和村民委员会应当设立老年人活动场所，开展健康有益的活动。
　　第二十七条 市有关部门应当将老年教育纳入发展规划，鼓励社会力量办好各类老年学校；积极采取措施支持和鼓励老年人利用知识和技术参与科技开发和应用，兴办社会公益事业。
　　第二十八条 民政、体育等部门在发行的福利、体育彩票收益中，应当有计划地将规定比例资金用于老年福利事业和老年体育事业。
　　财政、审计部门应当对福利彩票的福利基金和体育彩票的公益金用于老年事业的情况进行监督，民政、体育部门应当将每年用于老年福利事业和老年体育事业资金情况向老龄工作机构通报。
　　第二十九条 老年人的合法权益受到侵害，因经济困难无力支付法律服务费用的，可以按照法律、法规的规定申请法律援助。
　　对办理扶养、赡养老年人的协议公证，因经济困难无力支付公证费用的，公证机构应当减半收取或者免收公证费。
　　经济困难的标准，可以参照当地最低生活保障标准确定。
　　第三十条 市老龄工作机构应当加强对老年基金的管理和监督。
　　各级老年基金会应当严格执行老年基金管理制度。老年基金主要用于兴办老年服务设施、救助特困老年人、发展老龄事业。
　　任何单位和个人不得侵占或者挪用老年基金。

　　第四章 法律责任

　　第三十一条 老年人的合法权益受到侵害的，被侵害人或者其代理人有权要求有关部门处理，或者依法向人民法院提起诉讼。
　　有关部门对老年人的申诉、控告、检举应当及时受理，不得推诿或者拖延。
　　有关部门拒绝受理老年人的合法控告、检举、申诉或者故意拖延，不及时处理的，由其上级主管部门对直接责任者给予批评教育并责令改正。因有关责任者拒绝受理、故意拖延老年人控告、检举，造成严重后果的，由有关主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第三十二条 老年人的合法权益受到侵害的，被侵害人或者其代理人可以向当地老龄工作机构投诉；当地老龄工作机构应当受理并可以要求有关部门或者组织及时查处。有关部门或者组织不及时查处的，当地老龄工作机构可以向其上级主管部门或者监察机关提出意见，上级主管部门或者监察机关应当责成并监督有关部门或者组织查处。
　　第三十三条 违反本办法强占老年人住房的，由区、县（市）人民政府强制迁出，也可以由被侵害人或者其代理人申请人民法院强制迁出。
　　采取强迫、哄骗等方法，擅自改变老年人住房产权或者租赁关系的，由房产管理部门根据人民法院的裁决，恢复老年人住房的产权或者租赁关系，并追偿给老年人造成的损失。
　　第三十四条 歧视、侮辱、虐待、遗弃老年人的，由公安机关依照有关的法律、法规和规章的规定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第三十五条 拖欠、克扣或者挪用老年人的养老金或者医疗保险金的，由其所在单位或者上级主管部门给予通报批评并责令改正；经批评教育仍不改正的，追究单位责任人和直接责任人的行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第三十六条 老龄工作机构工作人员玩忽职守、徇私舞弊、滥用职权的，由其所在单位或者上级主管部门予以行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五章 附　则

　　第三十七条 本办法自2004年10月1日起施行。


卫生部


卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

卫医政发〔2010〕11号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

联 系 人：马旭东、焦雅辉

联系电话：010-68792825、68792097

附件：病历书写基本规范.doc



二〇一〇年一月二十二日

病历书写基本规范



第一章 基本要求

第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。



第二章 门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。



第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条　入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。



第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。



第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十六条　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。

第三十八条　本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。